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Reporte eventos adversos
Minimización de riesgos
Reporte de eventos adversos a medicamentos y dispositivos
Completé el siguiente formulario para reportar su evento adverso
01. Datos del informante
* Nombre del informante
Profesión/Oficio/Cargo
Teléfono fijo del informante
* Correo eléctronico
* Teléfono celular informante
02. Datos del paciente
* Nombre del paciente (iniciales)
* Documento de Identidad
* Teléfono/Celular del informante
03. Datos del producto/dispositivo
* Nombre comercial/Presentación
¿Se envió la muestra de la queja para evaluación?
Si
No
Número de registro sanitario
¿La muestra de la queja se encuentra abierta?
Si
No
Lote/Serial
¿La muestra de la queja fue consumida?
Si
No
Fecha de expiración de la muestra
¿Se envió muestra comercial del mismo lote al de la queja?
Si
No
Fecha de manufactura de la muestra
¿El dispositivo estaba conectado al paciente (según aplique)?
Si
No
¿El producto fue comprado?
Si
No
¿El producto se encuentra bien almacenado de acuerdo a lo especificado en el empaque?
Si
No
* Procedencia de compra o adquisición del medicamento (Nombre/Dirección)
04. ¿qué desea reportar?
Evento adverso
Problema del producto
Fallo terapéutico
Falsificación o adulteración
* 05. Descripción de la queja o el reporte:
Enviar reporte
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