Gestión del Riesgo

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Completé el siguiente formulario para reportar su EVENTO ADVERSO

REPORTE DE EVENTOS
ADVERSOS A MEDICAMENTOS
Y DISPOSITIVOS

01. DATOS DEL INFORMANTE

* Nombre del informante

* Entidad donde trabaja

* Profesión/Oficio/Cargo

* Dirección de la entidad

Teléfono fijo del informante

* Correo eléctronico

* Teléfono celular informante

02. DATOS DEL PACIENTE

* Nombre del paciente (iniciales)

* Documento de Identidad

* Teléfono/Celular del informante

03. DATOS DEL PRODUCTO/DISPOSITIVO

* Nombre comercial/Presentación

¿Se envió la muestra de la queja para evaluación?

Si

No

Número de registro sanitario

¿La muestra de la queja se encuentra abierta?

Si

No

Lote/Serial

¿La muestra de la queja fue consumida?

Si

No

Fecha de expiración de la muestra

¿Se envió muestra comercial del mismo lote al de la queja?

Si

No

Fecha de manufactura de la muestra

¿El dispositivo estaba conectado al paciente (según aplique)?

Si

No

¿El producto fue comprado?

Si

No

¿El producto se encuentra bien almacenado de acuerdo a lo especificado en el empaque?

Si

No

* Procedencia de compra o adquisición del medicamento (Nombre/Dirección)

04. ¿QUÉ DESEA REPORTAR?

Evento adverso

Problema del producto

Fallo terapéutico

Falsificación o adulteración

* 05. DESCRIPCIÓN DE LA QUEJA O EL REPORTE:

CONTACTO
TERMINO Y CONDICIONES
POLÍTICAS DE PRIVACIDAD

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